髕骨軟化症

髕骨軟化症

王小姐任職於外商公司，上班天天都需要穿著高跟鞋，近日來在上下樓梯時感覺膝蓋有痠軟疼痛的感覺，吃了一段時間止痛藥，症狀時好時壞。李媽媽生過三個小孩，屬於典型家庭主婦，做家事的時候常會覺得膝蓋疼痛，尤其是在蹲跪的動作時，症狀更為明顯，吃了好幾個月的維骨力，症狀也不見改善。這些在門診常見到膝蓋疼痛的病人，經由膝關節X光攝影，可以發現都有髕骨外翻的問題，經診斷為髕骨軟化症，使用藥物及復健治療，症狀都逐漸改善。

髕骨軟化症（Chondromalacia Patella）是一種在年輕族群中常見的膝蓋疼痛病症，病人以年輕女性及辦公室白領族居多，在中年女性，合併有骨關節炎的病人亦會有髕股骨關節疼痛的情形。

造成髕骨軟化症的原因大部份是因膝蓋使用不當所致，造成髕骨後軟骨磨損發炎。門診中一般常見的原因不外乎有下列情況︰骨盆較寬、髕骨位置偏離、大腿四頭肌無力或過緊、膝蓋曾受外傷。其主要發作誘因包含，先天結構骨盆較寬（Q-ANGLE較大）、肌肉骨骼較不強壯。生活習慣常蹲跪、上下樓梯多、愛穿高跟鞋。不當運動，跳舞、爬山等。

要了解髕骨軟化症的病因，就必須從它的解剖位置談起：膝關節是由大腿骨（股骨）、小腿骨（脛骨）及膝蓋骨（髕骨）所構成。而髕股骨關節是構成大小腿伸直結構（ExtensorMechanism）很重要的一環，它包含了股四頭肌、髕骨、髕骨韌帶。髕骨的功能是將骨四頭肌的力量傳遞到髕骨韌帶而帶動小腿，它可以增加股四頭肌的機械力距。髕股要發揮正常的功能，除了它必須正常的座落在股骨所形成的凹槽內，也必須使得髕骨四週肌肉及韌帶的拉力保持平衡。（圖一）如果因為先天性結構異常（骨盆過寬Q angle較大）、外傷、或是機械壓力過大（不當運動），就會造成肌肉韌帶及軟骨的不平衡、不穩定、或是發炎的情況，髕股骨關節開始外翻脫位（ Patellar Subluxation，圖二），接著軟骨開始磨損發炎。

髕股骨關節軟骨病變，髕軟骨軟化，大致可以分為四期：

第一期：關節軟骨用探針探壓時會變軟凹陷

第二期：關節面呈觸鬚狀

第三期：關節面產生裂隙

第四期：關節軟骨完全磨損破壞

隨著軟骨磨損的程度，即會產生不同的症狀，從早期的輕微痠軟到中度的上下樓梯才會疼痛，嚴重磨損的病人開始站立走路就會產生疼痛。女性穿高跟鞋站立時，膝蓋往後頂，這時髕骨承受的力量約為體重的二到三倍，如果小跑步或上下樓梯，荷重更達七到九倍，因此加速髕軟骨的磨損。許多熱愛慢跑或爬山等運動的婦女，或是近來流行瑜伽風，許多婦女因膝蓋過於用力、超過極限而受傷。瑜伽有許多跪、坐及彎曲膝蓋的動作，上半身的力量壓在膝蓋上，如果超過負荷，髕骨就會開始磨損。同樣需半蹲的動作如國標舞等，也會傷到髕骨，造成髕骨軟化症。

診斷髕骨軟化症可在病人收縮股四頭肌時在髕骨上施予壓力，病人會有疼痛的感覺，膝蓋伸直時可以感到病人髕骨內向及外向的被動位移有明顯的差距。髕骨軸向X光可以看到髕骨往外偏移（圖三）。

80％的病人對保守治療均有良好反應，主要以：

1. 休息及減少運動量
2. 非類固醇抗發炎劑
3. 復健物理治療
4. 肌肉強度訓練（骨四頭肌訓練）
5. 耐力之訓練，如游泳及騎自行車，但是騎自行車時必須提高座位之高度，以減少髕骨關節之應力
6. 功能性之訓練：可以行漸進性的跑步，以增加對股四頭肌的控制，可以先行前後跑步、再行交叉跑步、橫行跑步、折返跑步等。
7. 護膝使用：護膝的選擇以可以固定髕骨防止髕骨滑動的關節支持帶為主（圖四）

髕骨軟骨軟化症在日常生活照護方面的建議︰
1.勿連續走路半小時以上。
2.減少上下樓梯次數，若無法避免時，盡量一步一階，上樓時，好膝先上，
  下樓時，壞膝先下。
3.避免半蹲或全蹲活動，如國標舞、體操、擦地板等。
4.適當使用護膝及貼紮保護膝蓋。
5.膝蓋如發生酸痛情形，應立即讓患部多休息，並應考慮及早就醫檢查。
6.正確做好肌力訓練運動，以增加髕骨穩定性。
7.隨時注意並改善可能誘發「髕骨軟化症」之生活習慣。   

保守治療無法改善症狀且髕骨仍持續外翻的病人可以考慮行手術治療：

1. 關節鏡手術：於關節鏡下將外側較緊的網狀結構、關節囊做鬆弛手術，使得髕骨可以較自由的左右移動，此種手術傷口小恢復快，但術後仍需使用護膝及肌力的訓練以免復發。
2. 髕骨外側放鬆手術合併股內收肌縫合手術：主要藉由手術方式將外側軟組織放鬆、內側軟組織收緊，達到平衡內外側髕骨張力的目的。
3. 髕骨正位手術（Realignment）：將髕骨韌帶附著處之脛骨粗隆行矯正切骨，往內側移動及墊高，以減緩髕骨壓力同時改善外翻情形。

大部分的髕骨軟化症經由早期的診斷及治療都能有效的舒緩膝關節的疼痛，但最重要的還是必須養成良好的運動習慣，避免髕骨承受過大的壓力，才是預防膝蓋疼痛最好的方式。

作者：臺安醫院骨科主治醫師    劉大永
出處：臺安醫訊第126期